Mapa pokazuje, gdzie co się znajduje, ale nie uczy, jak to miejsce eksplorować. Nie podpowie, kiedy zwolnić, gdzie porozmawiać z “lokalsami” i o co ich zapytać, żeby usłyszeć coś więcej niż turystyczne frazesy. DIVA-5 to taka mapa, która może być bardzo przydatna w diagnozie ADHD, ale tylko gdy jest używana przez doświadczonego specjalistę. Doświadczony diagnosta działa jak przewodnik. Wie nie tylko gdzie pójść, ale też jak się zachować, jakie pytania zadać, w którym momencie zrobić pauzę, a kiedy zawęzić temat. Potrafi dobrać porę, by światło padło pod właściwym kątem i wydobywa to, co zwykle pozostaje w cieniu. Bez tego poprowadzenia łatwo pomylić ścieżki, nie zauważyć objawów wtórnych lub przecenić deklaracje, które brzmią przekonująco, lecz nie mają odzwierciedlenia w codziennym funkcjonowaniu.
Ta metafora mapy w odniesieniu do wywiadu DIVA przyszła mi do głowy, gdy wracałem z urlopu. Jeśli interesujesz się ADHD, zawodowo lub prywatnie (np. rozważasz diagnozę), ta lektura jest dla Ciebie. Będę wdzięczny za podanie materiału dalej, udostępnienie go, jeśli znajdziesz w tym poście wartość 🙂
Jest takie szeroko stosowane narzędzie wspierające diagnozę ADHD u dorosłych. To półustrukturyzowany wywiad DIVA-5. Zbyt często jest nazywany testem albo nieprawidłowo stosowany jako główne lub jedyne narzędzie diagnozy. Pacjenci przychodzą niekiedy i mówią: „psycholog zrobił mi DIVĘ i wyszło ADHD”, „psychiatra dał mi do wypełnienia i wyszło ADHD”. Czasem tacy pacjenci zgłaszają się do psychiatry po leki na zasadzie – już mnie zbadano, proszę receptę. Czasem przychodzą na konsultacje do psychoterapii, czasem bo powątpiewają w wynik pierwszej diagnozy. No to krótko uporządkujmy, a potem wyjawię, dlaczego w ogóle piszę ten tekst.
Po pierwsze, DIVA nie daje odpowiedzi tak lub nie, choć zawiera pomocny dla diagnosty algorytm. To wsparcie w pracy diagnostycznej, zestaw pytań, które klinicysta zadaje, a odpowiedzi interpretuje, opierając się na szerszej wiedzy i doświadczeniu. Autorzy nie projektowali DIVA do samodzielnego wypełniania przez pacjenta. To wywiad, a nie formularz, w którym trzeba “odhaczyć” odpowiedzi. Nie chodzi o żadną tajemnicę ani o to, że pacjent „nie może tego zobaczyć”. Chodzi o coś innego. Wręczanie DIVY pacjentowi do ręki i proszenie go o wypełnienie jest karygodną praktyką, bo tam nie ma co wypełniać. Autorzy nigdy nie zakładali, że osoba diagnozowana będzie samodzielnie czytać pytania i zaznaczać cokolwiek w tym wywiadzie. To narzędzie zawiera pytania (korespondujące z kryteriami objawów ADHD w DSM-5) oraz przykłady zachowań, odczuć i trudności, które mogą ilustrować objawy ADHD. Trzeba to powiedzieć wprost: opisy zachowań z DIVA mają znaczenie tylko wtedy, gdy widać za nimi mechanizmy poznawczo-emocjonalne charakterystyczne dla ADHD. I dlatego DIVA nie nadaje się do samodzielnego wypełniania, ponieważ to, co słyszymy, trzeba zinterpretować i przeanalizować, aby uznać, czy „objaw jest obecny”, czy tylko słyszymy deklarację tożsamą z treścią pytania. Posłużmy się analogią: jeśli lekarz zmierzy pacjentowi temperaturę i termometr wskaże wysoką gorączkę, nie mówi „to grypa”. Pyta, kiedy się gorączka pojawiła, jaki ma przebieg i co ją nasila. Zastanawia się, czy jej przebieg jest spójny z “grypową” dynamiką. Bada pacjenta, aby ustalić, co tak naprawdę widzi. Osadza dany objaw w kontekście. Dokładnie tak samo jest z DIVA. Trudno mi zrozumieć, dlaczego tak powszechne jest traktowanie DIVY jako rdzenia diagnozy ADHD. To tak, jakbyśmy chcieli zebrać powierzchowne objawy i nic więcej. Nie tylko jest to nierzetelne, ale też nieetyczne. DIVA może być bardzo pomocna, ale tylko jeśli wykorzystamy ją jako mapę. I tutaj wraca metafora z podróży: DIVA to taka mapa.
DIVA jest popularna, bo to dobre narzędzie i może być dobrze użyte (pomimo niedoskonałości polskiego tłumaczenia). DIVA może uporządkować rozmowę i pomóc pamiętać o pełnym zakresie kryteriów. Nigdy jednak pełna informacja o osobie diagnozowanej nie powinna się opierać tylko na rozmowie o objawach. Powróćmy do naszej metafory, w której porównaliśmy wywiad DIVA do mapy. Mapa ułatwia orientację, ale nie zastępuje rozpoznania terenu. To, że przejdziemy przez wszystkie pytania w DIVA, nie znaczy, że uchwycimy znaczenie odpowiedzi, ich kontekst, spójność w czasie i związek z funkcjonowaniem w różnych obszarach życia. DIVA wyznacza miejsca, które trzeba odwiedzić. O tym, jak je eksplorować, decyduje przewodnik. W praktyce klinicznej przewodnikiem jest diagnosta.
W DIVA nie chodzi tylko o odczytanie listy pytań i zebranie odpowiedzi. Chodzi o kolejność, pauzy i dopytania, zmianę kąta patrzenia, elastyczność. Czasem poszerzam pytanie, czasem je zawężam. Czasem wracam do osi czasu, kiedy indziej proszę o perspektywę osoby bliskiej. Nie pytam wszystkich o to samo i w identyczny sposób, choć trzymam stałą strukturę, aby niczego nie przeoczyć i mieć porównanie, korzystając z doświadczenia. Przykładowo, inaczej rozmawiam z osobą pracującą w dużym biurze w otwartej przestrzeni, gdzie codziennością są mikrozadania i przerwania, a inaczej z muzykiem, który reguluje pobudzenie na scenie i wraca do zadania po intensywnym performansie. Ten sam punkt na mapie bywa zupełnie inną ścieżką.
Objawy ADHD mogą być modulowane przez mechanizmy kompensacyjne, inteligencję, strukturę środowiska, nawyki itp. Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Część osób nie używa języka objawów, tylko języka konsekwencji. Maskowanie, internalizowanie trudności i społecznie wzmacniane style radzenia sobie sprawiają, że opisy z DIVA brzmią subtelnie i nieoczywiście. Doświadczony diagnosta rozpoznaje ten kod i potrafi przełożyć narrację o chaotycznej pracy czy wyczerpaniu decyzyjnym na hipotezy dotyczące uwagi, hamowania reakcji i regulacji aktywności.
Rozpoznanie ADHD to całościowa ocena kliniczna, różnicowanie i triangulacja danych. Bez analizy tła rozwojowego i emocjonalnego można łatwo przegapić lęk, depresję, PTSD, trudności osobowościowe, bezsenność, używanie substancji lub przeciążenie. Wytyczne mówią wprost: testy neuropsychologiczne nie są wymagane do samego rozpoznania, ale bywają bardzo pomocne, gdy potrzebujemy różnicowania, podejrzewamy współwystępowanie zaburzeń albo planujemy interwencje pod profil mocnych i słabszych funkcji.
Coraz częściej spotykam osoby po pośpiesznej diagnozie opartej wyłącznie na DIVA-5. Jedno spotkanie, cyk i rozpoznanie. Brzmi kusząco, ale można to przypłacić dużym kosztem… zupełnie nie finansowym, a takim emocjonalnym, życiowym. Taka ścieżka działa jak fast food. Daje natychmiastową ulgę i narrację wyjaśniającą wszystko. Bez wartości odżywczych. Pacjenci na tym cierpią, a naddiagnozowanie szkodzi nie tylko tym, którzy nie mają ADHD, ale też tym, którzy je mają.
Sytuacja z życia nr 1
Osoba 31 lat. Wysoki poziom lęku i bezsenność, zgłasza liczne objawy spójne z kryteriami ADHD. DIVA-5 pozornie “wskazuje” spełnienie większości kryteriów ADHD. W wywiadzie DIVA już przy samym końcu jest takie małe “okienko”, o którym zaskakująco mało się mówi, które każe nam się zastanowić, czy objawów nie można lepiej wyjaśnić innym zaburzeniem. A do tego potrzebna jest praktyczna wiedza i doświadczenie. Nie mając pewności i zważając, jak od tego badania dużo może zależeć (w plot twiście opisanym poniżej dowiesz się, dlaczego) poprosiłem o kolejne spotkanie, ale za kilka tygodni. Chciałem zobaczyć, co zmieni wsparcie snu, jak zadziała leczenie lęku zalecone przez psychiatrę i co wniosą kolejne informacje z dzieciństwa, o których zebranie w tym czasie poprosiłem. Po kilku tygodniach było dla mnie już jasne, że uwaga siada głównie przy wzroście napięcia, a wzorzec w dzieciństwie nie był tak jednoznaczny, jak się wydawało na początku. Kiedy sen i lęk zaczęły się stabilizować, objawy uwagowe wyraźnie spadły. Na początku, gdy zaproponowałem jeszcze jedno spotkanie, którego nie było w planie, pojawiło się rozczarowanie. Zrozumiałem: czas, koszty, trwanie w nieprzyjemnym emocjonalnym stanie niepewności. Na koniec przyszła jednak wdzięczność od tej osoby. Osoba uniknęła utknięcia w króliczej norze z rozpoznaniem, które tylko powierzchownie tłumaczyłoby jej problemy. Naturalnie, są osoby, u których rozpoznaje się zarówno zaburzenia lękowe, jak i ADHD. To jednak nie była ta sytuacja.
Sytuacja z życia nr 2
Osoba w wieku 42 lat. Wysoka inteligencja, mocne strategie kompensacyjne, ale brak oczywistych „szkolnych” historii. DIVA-5 “sugeruje” ADHD. Wyniki zadań uwagowych i wywiady z bliskimi potwierdzają obraz. Nie mam też wątpliwości, gdy prowadzę badanie i słucham przykładów. Sprawa wydaje się jednoznaczna w zakresie ADHD. Ale chwila, chwila. Ta osoba wcale nie mówi o tym, że konsekwencje ADHD są dla niej najtrudniejsze. Dopiero integracja danych odsłoniła to, co najbardziej doskwiera. Nie uwaga, tylko to, jak osoba czuje się w relacjach, jak reguluje poczucie własnej wartości i pewność siebie. Psychoedukacja, dostrojenie środowiska pracy i precyzyjna praca nad mechanizmami radzenia sobie emocjonalnie w relacjach przyniosły realną poprawę. DIVA sama by tego nie uchwyciła. Zakładam, że po powierzchownym wywiadzie skończyłoby się rozpoznaniem ADHD.
Powyższe sytuacje, to nie były diagnozy „pierwszorazowe”. To były rediagnozy, czy procesy, które przeprowadzałem po tym, jak już rozpoznanie ADHD zostało zawarte w “raporcie DIVA”. W pierwszym przypadku wcześniej rozpoznano ADHD. O zgrozo! Wywiad nie był przeprowadzony ani przez lekarza, ani przez psychologa, a przez osobę, która nie posiadała bazowego wykształcenia z obszaru ochrony zdrowia psychicznego. Tak, takie sytuacje mają miejsce. Niestety nie ma regulacji, kto może, a kto nie może korzystać z DIVA. Etyczne może i by się znalazły, ale nie można z tym prawnie nic zrobić. Sytuacja nr 1 wyglądała tak, że psychiatra, który dostał dwustronicowy dokument, nazwany “Raportem DIVA”, powątpiewał w diagnozę, opierając się na własnym wyczuciu klinicznym i skierował pacjentkę na szersze badanie. W drugim przypadku pacjent zgłosił się sam. Czuł, że diagnoza, którą otrzymał, jest niepewna. Powiedział, że “jakoś tak poszło w godzinę i pytań było mało”. Co ciekawe, nie miałem wątpliwości, co do ADHD. Rozumiem, dlaczego ta część badania mogła “szybko pójść”. Choć czytamy w oficjalnych zaleceniach sekcji kształcenia specjalistycznego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, że “wywiad diagnostyczny w kierunku ADHD powinien trwać co najmniej 90 minut, by zachować rzetelność diagnostyczną. Często trwa on dłużej. Nie można przeprowadzić badania diagnostycznego w kierunku ADHD w 20 czy 30 minut! (źródło)”. I tutaj pełna zgoda! Natomiast raz jeszcze przypomnę, diagnoza ADHD nie powinna opierać się tylko na wywiadzie dotyczącym kryteriów diagnostycznych! Po tej szybkiej diagnozie, wręczono raport do ręki i zaproponowano coaching pod kątem ADHD. Pacjent przeszedł go, ale odczuwał, że coś jest nie tak. Niby się to ADHD zgadza, ale czegoś brakuje. Pacjent zaczął wątpić, czy dobrze został zdiagnozowany.
Nie chodzi o to, żeby wszystkim robić te same testy, zadawać te same pytania. Chodzi o rozumienie procesów. Osoba, która bada pod kątem ADHD powinna mieć wiedzę na temat mechanizmów poznawczych, neuropsychologicznych. Rozumieć takie pojęcia, jak hamowanie reakcji, pamięć robocza, selektywność i podtrzymywanie uwagi, regulacja pobudzenia i czujności, percepcja czasu, wrażliwość na nagrody i opóźnienie gratyfikacji. Dopiero znając te mechanizmy, odróżniamy to, co typowe dla ADHD, od tego, co wtórne do lęku, depresji, bezsenności czy przeciążenia.
DIVA-5 to narzędzie, które może pomóc odnaleźć kierunek, ale nie zastąpi zespołu specjalistów. Złożoność obrazu klinicznego ADHD u dorosłych wymaga spojrzenia z różnych perspektyw – psychiatrycznej, psychologicznej, neuropsychologicznej, a czasem również terapeutycznej. Każda z tych perspektyw wnosi inny rodzaj danych: lekarz psychiatra analizuje tło medyczne, historię leczenia, sen, funkcjonowanie układu nerwowego i zasadność farmakoterapii. Psycholog kliniczny, neuropsycholog mogą zbadać wzorce funkcjonowania poznawczego, styl radzenia sobie i emocjonalne znaczenie objawów. Neuropsycholog może doprecyzować profil funkcji wykonawczych, zwłaszcza gdy potrzebna jest różnicowa ocena zaburzeń uwagi, pamięci roboczej, hamowania reakcji. Wspólne omawianie wyników pozwala przełożyć ogólne informacje diagnostyczne na praktyczne wskazówki dla pacjenta.
Diagnoza ADHD przeprowadzana w pojedynkę – nawet przez doświadczonego specjalistę, zwiększa ryzyko uproszczeń i pominięcia współwystępujących trudności. Zespół pozwala na korektę perspektyw, wymianę doświadczeń i zachowanie większej pokory wobec danych. To również model zgodny z wytycznymi wielu organizacji (NICE, AADPA, PTP), które zachęcają do interdyscyplinarnego podejścia. Współpraca specjalistów, a nie szybkie decyzje, pozwala lepiej chronić pacjenta przed błędnym rozpoznaniem lub zbyt wąskim planem terapii. Czasem decyzja „jeszcze nie dziś” staje się wyrazem rzetelności, a nie opóźnienia.
Przede wszystkim to, że diagnoza ADHD to proces, a nie szybkie spotkanie. Wymaga gromadzenia danych z różnych źródeł: historii rozwojowej, relacji bliskich, obserwacji funkcjonowania zawodowego, szkolnego i rodzinnego, a także dokumentacji medycznej. Każda z tych warstw wnosi coś innego. Obraz ciągłości objawów, dynamiki zmian, wpływu środowiska i sposobów kompensacji. Rzetelne badanie obejmuje analizę zmienności objawów, np. kiedy się nasilają, kiedy ustępują, jak na nie wpływają stres, sen, relacje i rytm dnia.
W praktyce oznacza to także uważność na język, emocje i proces rozmowy. Tempo wypowiedzi, sposób formułowania przykładów, spójność narracji – to dane diagnostyczne. Tak samo ważne jak liczba objawów z listy. Kluczowe staje się rozumienie procesów, a nie tylko ich etykietowanie: czy trudność w skupieniu wynika z deficytu uwagi, czy z przeciążenia emocjonalnego? Czy impulsywność to wynik deficytów hamowania reakcji czy napięcia lękowego?
Praktyka zespołowa umożliwia stworzenie planu wsparcia opartego nie tylko na diagnozie, ale i na profilach mocnych stron, stylach uczenia się i emocjonalnych potrzebach pacjenta. Wymaga to systematycznego szkolenia, pracy pod superwizją i rozwijania wrażliwości klinicznej oraz rozwijania kompetencji, których nie zastąpi żadne narzędzie. DIVA-5 może być świetnym punktem wyjścia, ale dopiero doświadczony zespół potrafi z mapy zrobić podróż, w której pacjent naprawdę dociera do celu, którym jest zrozumienie siebie.
Obszar leczenia choroby Alzheimera przeszedł znaczącą zmianę dzięki niedawnej rejestracji lecanemabu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Lecanemab,
Donanemab (nazwa handlowa Kisunla) jest innowacyjnym lekiem, który przynosi nadzieję pacjentom walczącym z chorobą Alzheimera. 2 lipca 2024 Amerykańska Agencja
Substancje psychodeliczne, zwane również halucynogenami, to grupa środków psychoaktywnych, które mogą w znacznym stopniu zmieniać percepcję, nastrój i świadomość (Johnson,
Obszar leczenia choroby Alzheimera przeszedł znaczącą zmianę dzięki niedawnej rejestracji lecanemabu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Lecanemab,
Donanemab (nazwa handlowa Kisunla) jest innowacyjnym lekiem, który przynosi nadzieję pacjentom walczącym z chorobą Alzheimera. 2 lipca 2024 Amerykańska Agencja
