Panel przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym może pomóc określić immunologiczny typ zapalenia mózgu. Nie jest jednak testem, który samodzielnie potwierdza lub wyklucza chorobę. Podstawą rozpoznania jest podostry obraz kliniczny, a wynik panelu musi do niego pasować.
W zależności od przeciwciała test bywa czulszy w PMR albo w surowicy. Dlatego w wielu sytuacjach bada się oba materiały, a równolegle wykonuje MRI, EEG i testy wykluczające zakażenie.
Jak może zaczynać się autoimmunologiczne zapalenie mózgu?
Objawy zwykle rozwijają się w czasie krótszym niż trzy miesiące. Mogą obejmować:
- szybko narastające zaburzenia pamięci krótkotrwałej,
- zmianę zachowania lub objawy psychiatryczne,
- zaburzenia świadomości,
- nowe napady padaczkowe,
- zaburzenia mowy,
- nieprawidłowe ruchy i dyskinezy,
- zaburzenia snu,
- niestabilność autonomiczną, na przykład wahania ciśnienia lub rytmu serca,
- ogniskowe objawy neurologiczne.
Kryteria Grausa i współpracowników wymagają podostrego zespołu klinicznego, co najmniej jednej cechy wspierającej, takiej jak nowe napady, objaw ogniskowy, pleocytoza w PMR lub zmiany w MRI, oraz wykluczenia innych prawdopodobnych przyczyn.
Sama depresja, przewlekły lęk, wielomiesięczna „mgła mózgowa” albo przypadkowo dodatnie przeciwciało nie wystarczają do rozpoznania zapalenia mózgu. Nagłe zaburzenia świadomości, pierwszy napad, nasilone dyskinezy lub zaburzenia oddychania wymagają pilnej oceny szpitalnej, a nie oczekiwania na ambulatoryjny panel.
Co wykrywa panel?
Test poszukuje zwykle przeciwciał IgG przeciw białkom na powierzchni neuronów lub w obrębie synaps. W różnych panelach spotyka się między innymi:
- anty-NMDAR, czyli IgG przeciw podjednostce GluN1,
- LGI1,
- CASPR2,
- GABA-BR,
- AMPAR,
- GABA-AR,
- DPPX,
- GlyR,
- IgLON5.
Zakres nie jest ujednolicony. Nazwa „panel autoimmunologicznego zapalenia mózgu” nie gwarantuje identycznego zestawu w każdym laboratorium. Trzeba sprawdzić listę antygenów na zleceniu i wyniku.
W ofercie Propsyche wymieniono jako przykłady anty-NMDA, anty-LGI1 i anty-CASPR2. Nie należy na tej podstawie zakładać pełnego składu panelu. Dokładny zakres oraz metodę potwierdza się przed pobraniem z lekarzem i laboratorium.
Dlaczego czasem bada się jednocześnie PMR i surowicę?
Przeciwciała różnią się miejscem, w którym najłatwiej je wykryć.
| Przeciwciało lub grupa | Materiał o szczególnej wartości | Praktyczna uwaga |
|---|---|---|
| anty-NMDAR, IgG przeciw podjednostce GluN1 | PMR | Dodatnia surowica przy ujemnym PMR wymaga dużej ostrożności i potwierdzenia. |
| LGI1 | często surowica | Rutynowy PMR może być prawidłowy, a przeciwciała łatwiej wykryć we krwi. |
| CASPR2 | często surowica | Niskie miano tylko w surowicy może być nieswoiste. |
| GABA-BR i część innych przeciwciał | zależnie od sytuacji oba materiały | Wynik należy porównać z fenotypem i metodą laboratorium. |
U części pacjentów z przeciwciałami anty-NMDAR wynik jest dodatni w PMR mimo ujemnej surowicy. Z drugiej strony przy LGI1 lub CASPR2 surowica może być czulsza. Prosta zasada „PMR zawsze lepszy” jest więc nieprawdziwa.
Najbezpieczniej pobrać oba materiały przed immunoterapią, jeśli nie opóźnia to pilnego leczenia. Do wyniku warto dołączyć informację o wcześniejszym IVIG, plazmaferezie lub sterydach, ponieważ mogą wpływać na oznaczenie.
Co jeszcze bada się w płynie?
Panel przeciwciał jest tylko jednym elementem. Rekomendacje Autoimmune Encephalitis Alliance Clinicians Network wskazują, że diagnostyka PMR może obejmować:
- liczbę i rodzaj komórek,
- białko i glukozę,
- wskaźnik IgG i prążki oligoklonalne,
- badania w kierunku HSV, VZV i innych zakażeń,
- cytologię lub cytometrię przepływową w wybranych sytuacjach,
- dodatkowe badania dobrane do obrazu klinicznego.
MRI może być początkowo prawidłowe. Podstawowe badanie PMR także nie zawsze pokazuje zapalenie, zwłaszcza w niektórych postaciach związanych z LGI1. Brak jednej typowej cechy nie kończy oceny.
Co oznacza dodatni wynik?
Dodatnie przeciwciało może:
- pomóc ustalić immunologiczny typ rozpoznania przy zgodnym fenotypie i właściwym materiale,
- ukierunkować badania w stronę związku z nowotworem,
- pomóc dobrać leczenie i dalszą obserwację.
Nie każdy dodatni wynik jest jednak klinicznie istotny. Znaczenie zależy od:
- klasy przeciwciała,
- materiału,
- miana lub intensywności,
- zastosowanej metody,
- zgodności z objawami,
- wyników MRI, EEG i podstawowego PMR.
Przykładem częstej pomyłki są nieswoiste niskie miana w surowicy. Przeciwciała anty-TPO, niskie miano GAD65 stwierdzone tylko w surowicy albo dodatni kompleks VGKC bez LGI1 i CASPR2 nie powinny automatycznie prowadzić do rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia mózgu.
Wieloośrodkowa analiza nadrozpoznań wykazała, że częstym źródłem błędu było przecenianie nieswoistego wyniku przeciwciał, zwłaszcza przy przewlekłym przebiegu i braku obiektywnych cech zapalenia ośrodkowego układu nerwowego.
Czy ujemny panel wyklucza chorobę?
Nie. Ujemny wynik może oznaczać, że:
- choroba nie ma wykrywalnego przeciwciała,
- odpowiedni antygen nie znalazł się w panelu,
- przeciwciało nie zostało jeszcze opisane,
- stężenie jest poniżej progu metody,
- wcześniejsze leczenie zmieniło wynik.
Istnieją kryteria prawdopodobnego seronegatywnego autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Stosuje się je ostrożnie: potrzebny jest podostry przebieg, wykluczenie dobrze zdefiniowanych zespołów autoimmunologicznego zapalenia mózgu, brak dobrze scharakteryzowanych autoprzeciwciał w surowicy i PMR oraz co najmniej dwie obiektywne przesłanki, takie jak zgodny obraz MRI, zapalne zmiany PMR z prążkami oligoklonalnymi lub podwyższonym indeksem IgG albo zapalna biopsja mózgu. Trzeba też wykluczyć bardziej prawdopodobne przyczyny.
Mimo ujemnego panelu nadal trzeba uwzględnić zakażenie, padaczkę, zaburzenia metaboliczne, działanie substancji, nowotwór, chorobę neurodegeneracyjną i pierwotne zaburzenia psychiatryczne.
Jak wygląda pełna ścieżka diagnostyczna?
Kolejność zależy od stanu pacjenta, ale zwykle obejmuje:
- dokładny wywiad i badanie neurologiczne,
- ocenę, czy objawy rozwijają się podostro i spełniają kryteria zapalenia mózgu,
- MRI mózgu i EEG,
- punkcję lędźwiową z badaniem podstawowym, zakaźnym i immunologicznym,
- równoległe badanie surowicy,
- diagnostykę nowotworu, jeśli wskazuje na to przeciwciało, wiek lub fenotyp,
- ponowną ocenę rozpoznania po otrzymaniu wszystkich wyników.
W ostrym stanie leczenie może rozpocząć się przed otrzymaniem pełnego panelu. Lekarze zwykle najpierw pobierają potrzebny materiał, a diagnostykę i zabezpieczenie przeciwinfekcyjne prowadzą równolegle, jeśli zakażenia nie da się jeszcze wykluczyć. Artykuł ani pojedynczy wynik nie zastępują takiej decyzji klinicznej.
Co potwierdzić przed pobraniem w Propsyche?
Panel przeciwciał w PMR jest badaniem dodatkowym do pakietu podstawowego. Jeżeli na skierowaniu widnieje tylko nazwa „panel autoimmunologiczny”, przed pobraniem trzeba doprecyzować listę przeciwciał, metodę, potrzebę równoczesnej surowicy oraz sposób potwierdzania wyniku dodatniego. Koszt zabiegu, cenę panelu i zasady skierowania opisujemy na stronie punkcji lędźwiowej z badaniem PMR.